Prenotazioni

Form di Prenotazione

Nome (*)

Cognome (*)

Avviso: la nostra risposta automatica a questo form potrebbe essere inserita dal vostro programma di posta elettronica nella cartella "Posta Indesiderata". Vi preghiamo quindi di indicare un indirizzo e-mail alternativo, se esiste. Altrimenti vi preghiamo di controllare la Posta Indesiderata e mettere HTClinic nella vostra lista di indirizzi sicuri. Grazie.

E-mail (*)

E-mail alternativa, se esistente

Telefono

Cellulare

Via (*)

Città (*)


Provincia/Regione (*)


CAP

Paese

Data di nascita

Nome Parente

Tipo di Parentela

E-mail del Parente

Telefono del Parente

SelezionaInternet Search EngineForum InternetTelevisioneRadioQuotidiani o PeriodiciAmico-PassaparolaPubblicitàAltro

Informazioni sul suo intervento chirurgico:

Trapianto di capelli con tecnica atraumatica f.u.e.
f.u.e. classica(trim hair)non trim hair f.u.e. (senza accorciare i capelli)

In quale città ha prenotato il suo intervento?

In quale giorno ha programmato il suo intervento?

Quanti follicoli di capelli vorrebbe farsi impiantare?

Quale è la spesa concordata per ogni follicolo oppure la spesa totale concordata?

Indicare precedenti interventi di trapianto di capelli effettuati:

Quale obiettivo si é posto rispetto alla chirurgia legata al trapianto di capelli?

Acconto per la prenotazione di una procedura di trapianto di capelli: 1.000,00 euro.

Informazioni Mediche

La preghiamo di completare i campi sotto riportati. E' importante essere molto precisi nelle risposte, indicando con precisione eventuali problematiche mediche o di natura psicologica, uso di farmaci ed allergie, in quanto da queste informazioni dipende la possibilita' o meno di praticare l'intervento.

I pazienti in cura con farmaci di qualsiasi tipo dovranno consultare il proprio medico, prima di procedere con l'intervento. Il chirurgo di HTClinic AG si riserva il diritto di annullare o rinviare l'intervento nel caso in cui ritenga che il paziente non sia un candidato adeguato, per qualsivoglia motivo di natura medica.

Nome del suo Medico


Telefono del suo Medico


Lei fuma?
SiNo

Ha mai sofferto o ha mai svolto cure per una delle seguenti patologie:
AnemiaAsmaGrumi di sangue / trombosi venosa profondaPressione arteriosaDisturbi del sangueEmorragieProblemi respiratoriDiabeteEpatiteAIDS (HIV)EpilessiaProblemi di cuoreProblemi renaliProblemi di naso/faringeProblemi di stomacoProblemi della tiroideMalattie psichiatricheDepressioneDipendenza da droghe/alcolE' incinta?Prende la pillola anticoncezionale?

Se ha selezionata anche una sola delle patologie precedenti, la preghiamo di fornire maggiori dettagli:

Confermi di avere letto e compreso i rischi della chirurgia plastica legata al trapianto di capelli?
SiNo


Vuole porci qualsiasi domanda o richiesta particolare?

Se non avete ancora provveduto a farlo, la preghiamo di spedire una o pi fotografie sullo stato della sua cute all'indirizzo e-mail: info@htclinic.net.

Note importanti:
Il giorno della procedura, si consiglia di indossare una camicia con bottoni.
Tre giorni prima dell'intervento sospendere l'uso di Minoxidil per i successivi 15 giorni.
Se si soffre di problemi dermatologici di vario tipo, questi devono essere risolti prima dell'intervento.

Privacy

INFORMATIVA DI RISERVATEZZA (Informativa trattamento dati personali ex art. 13 D.Lgs 196/2003) HTClinic Titolare del Trattamento la informa che tutti i dati forniti spontaneamente saranno trattati con strumenti informatici per la gestione degli stessi e l’invio della nostra newsletter informativa periodica. Con il suo consenso i dati forniti potranno essere usati dal titolare per informarla sulle iniziative di HTClinic e per lo svolgimento di indagini di mercato e ricerche statistiche relative ai nostri prodotti, oltre che per un contatto diretto ai fini della spiegazione scientifica dei metodi utlizzati. I dati da lei forniti non saranno in nessun caso diffusi a terzi. In ogni momento, l’interessato può esercitare i diritti di accesso, correzione, integrazione, opposizione all’uso dei dati rivolgendosi per iscritto a HTClinic – Titolare del trattamento dei dati, al seguente indirizzo:. HTCLINIC AG, UTOQUAI 49, CH-8008 ZURICH - SWITZERLAND (e-mail: info@htclinic.net), (ex art. 7 del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196). Ai sensi del medesimo articolo si ha il diritto di chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonchè di opporsi in ogni caso, per motivi legittimi, al loro trattamento. LUOGO E MODALITÀ DI TRATTAMENTO DEI DATI I trattamenti connessi ai servizi web di questo sito hanno luogo presso la sede di HTClinic e sono curati solo da personale tecnico dell'Ufficio incaricato del trattamento. Il presente sito internet ed i dati raccolti mediante specifici form di raccolta dati sono archiviato sui i nostri stessi server, ubicati presso la società ITnet S.r.l., Via Cesare Giulio Viola, 48 – 00148 Roma. HTClinic è formalmente Responsabile del trattamento ai sensi dell'articolo 29 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice Privacy). Specifiche misure di sicurezza sono osservate per prevenire la perdita dei dati, usi illeciti o non corretti ed accessi non autorizzati. HTClinic ha adottato tutte le misure minime di sicurezza previste dalla legge. HTClinic, ispirandosi ai principali standard internazionali, ha inoltre adottato misure di sicurezza ulteriori per ridurre al minimo i rischi afferenti la riservatezza, la disponibilità e l'integrità dei dati personali raccolti e trattati. HTClinic, per completezza di informazione, riporta di seguito gli articoli 7 e 13 del D.Lgs 196/2003 Art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti) 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Art. 13 (Informativa) 1. L'interessato o la persona presso la quale sono raccolti i dati personali sono previamente informati oralmente o per iscritto circa: a) le finalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati; b) la natura obbligatoria o facoltativa del conferimento dei dati; c) le conseguenze di un eventuale rifiuto di rispondere; d) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati, e l'ambito di diffusione dei dati medesimi; e) i diritti di cui all'articolo 7; f) gli estremi identificativi del titolare e, se designati, del rappresentante nel territorio dello Stato ai sensi dell'articolo 5 e del responsabile. Quando il titolare ha designato più responsabili è indicato almeno uno di essi, indicando il sito della rete di comunicazione o le modalità attraverso le quali è conoscibile in modo agevole l'elenco aggiornato dei responsabili. Quando è stato designato un responsabile per il riscontro all'interessato in caso di esercizio dei diritti di cui all'articolo 7, è indicato tale responsabile. 2. L'informativa di cui al comma 1 contiene anche gli elementi previsti da specifiche disposizioni del presente codice e può non comprendere gli elementi già noti alla persona che fornisce i dati o la cui conoscenza può ostacolare in concreto l'espletamento, da parte di un soggetto pubblico, di funzioni ispettive o di controllo svolte per finalità di difesa o sicurezza dello Stato oppure di prevenzione, accertamento o repressione di reati. 3. Il Garante può individuare con proprio provvedimento modalità semplificate per l'informativa fornita in particolare da servizi telefonici di assistenza e informazione al pubblico. 4. Se i dati personali non sono raccolti presso l'interessato, l'informativa di cui al comma 1, comprensiva delle categorie di dati trattati, è data al medesimo interessato all'atto della registrazione dei dati o, quando e' prevista la loro comunicazione, non oltre la prima comunicazione. 5. La disposizione di cui al comma 4 non si applica quando: a) i dati sono trattati in base ad un obbligo previsto dalla legge, da un regolamento o dalla normativa comunitaria; b) i dati sono trattati ai fini dello svolgimento delle investigazioni difensive di cui alla legge 7 dicembre 2000, n. 397, o, comunque, per far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria, sempre che i dati siano trattati esclusivamente per tali finalità e per il periodo strettamente necessario al loro perseguimento; c) l'informativa all'interessato comporta un impiego di mezzi che il Garante, prescrivendo eventuali misure appropriate. dichiari manifestamente sproporzionati rispetto al diritto tutelato, ovvero si riveli, a giudizio del Garante, impossibile.

ACCONSENTO.